C'est bien parce que j'avais rien d'autre à faire....
<font class="small">Code:</font><hr /><pre>
\documentclass[frenchb]{article}
\usepackage[latin1]{inputenc}
\usepackage[T1]{fontenc}
\usepackage{babel}
\usepackage{graphics}
\begin{document}
\emph{Nous vous remercions d'avance de répondre aux quelques questions ci-dessous,
qui nous aideront grandement dans la réalisation de notre travail.}
\begin{enumerate}
\item \textbf{Sexe :}\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Masculin\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Féminin
\item \textbf{Situation familiale :}\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Célibataire\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Marié(e)
\item \textbf{Votre âge :}\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } < 15\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } 16-25\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } 26-35\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } 36-50\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } 51-65\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } > 65
\item \textbf{Votre situation professionnelle :}\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Etudiant\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Employé\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Cadre\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Indépendant\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Retraité\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Sans emploi
\item \textbf{Vous habitez :}\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } En ville\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } En périphérie\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } A la campagne
\item \textbf{Quel type de chaussures portez-vous le plus fréquemment ?}\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Basket\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Chaussures 'classiques'\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Bottes ou bottines
\item \textbf{Combien de paires de chaussures en cuir (de tout type) possédez-vous ?}\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } 0\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } 1 ou 2\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } 3 à 5\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } 6 ou plus
\item \textbf{Cirez-vous vos chaussures ?}\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Oui\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } On les cire à ma place\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Non
\item \textbf{A quelle fréquence ?}\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Jamais\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Rarement\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Une fois par mois\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Une fois par semaine\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Tous les jours
\item \textbf{Pour quelles raisons principales les cirez-vous ? }
\emph{Notez 1 pour la raison principale, et éventuellement 2 et 3 pour les autres raisons.}\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Afin d'être correctement habillé\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Réunion / Dîner d'affaire\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Sortie entre amis\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Autre : ...........................
\item \textbf{Qu'attendez-vous comme qualité de cirage (Notez le critère le plus
important) ?}\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Clinquant\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Juste une protection, entretien\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Pour cacher l'usure, les égratignures\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Aucune importance
\item \textbf{Quel type de produit utilisez-vous le plus fréquemmnet ?}\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Cirage liquide avec mousse imbibée\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Crème\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Brosse - loque - cirage 'dur'\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Machine (comme disposées dans certains lieux publics)\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Autre : ...........................\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Sans objet
\item \textbf{Si vous avez plusieurs paires de chaussures, utilisez-vous plusieurs
produits ?} \emph{(plusieurs réponses possibles)}\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Selon la couleur\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Selon la matière\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Selon la qualité nécessaire\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Autre : ...........................
\item \textbf{Rachetez-vous toujours le même cirage ?}\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Oui : Pourquoi y restez-vous attaché(e) ? \\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Non
\item \textbf{Dans quel endroit cirez-vous vos chaussures ?}\\
\emph{Notez 1 pour le lieu le plus fréquent, et éventuellement 2 à 5 pour les autres propositions.}\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Chez vous\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Hôtel\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Lieu public\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Au bureau\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Autre : ...........................
\item \textbf{Si nécessaire, emportez-vous en voyage vos produits de cirage ?}\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Non\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Oui, en voyage d'affaire\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Oui, en voyage familial
\item \textbf{Comment considérez-vous la tâche du cirage ?}\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Inutile\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Contraignant\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Agréable\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Indifférent
\item \textbf{Classez par ordre cécroissant d'importance les désagréments liés à
cette pratique :}\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Se salir les mains\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } L'odeur sur les mains\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Durée de l'opération\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Besoin de trop de matériel\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Autre : ...........................
\item \textbf{Où aimeriez-vous pouvoir cirer vos chaussures ? Où cela vous semble-t-il
le plus utile ?} (plusieurs réponses possibles)\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Chez vous\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Hôtel\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Lieu public\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Au bureau\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Dans votre voiture
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } Autre : ...........................\end{enumerate}
\emph{Nous vous proposons un produit qui veut améliorer vos méthodes de
cirage, en rapidité et en efficacité. Il s'agit d'un gant à usage unique et donc
jetable sur lequel un peu de cirage est déposé à l'avance. Pour cirer une
chaussure, il suffit donc de retirer un film plastique protecteur, de passer le
gant du côté cirage sur votre chaussure, puis de repasser l'autre côté pour la
lustrer.}\\
\textbf{Quels adjectifs associerez-vous, en première impression, à ce nouveau produit ? }
\emph{(avantages, inconvénients,...) (ex : luxueux, pratique, jetable, facile, efficace rapide, ...)}\\
...........................\\
\textbf{En supposant que vous achetiez ce produit, l'utiliseriez-vous ?}\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } En complément\\
\fbox{\rule[1mm]{0mm}{1mm} } En substitut de votre technique habituelle\\
\textbf{Quel prix seriez-vous prêt à payer pour 10 gants (donc 10 paires de chaussures cirées) ? }\\
.... Euros
\end{document}
</pre><hr />
cordialement,
Bertrand